Советы врача-специалиста по лечению больного хроническим панкреатитом
П. Я. Григорьев

Хронический панкреатит (ХП) - воспалительный процесс в поджелудочной железе (ПЖ), характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом и развитием различной степени выраженности функциональной недостаточности, который прогрессирует даже после прекращения воздействия этиологических факторов.
Этиология. Несомненными этиологическим факторами ХП являются алкоголь и заболевания желчного пузыря и желчных путей (более чем в 80% случаев). Редкими причинами развития ХП считаются лекарственные препараты (аспирин, гипотиазид и др.), токсические вещества, метаболический ацидоз, белковая недостаточность, гормональные и циркуляторные расстройства, инфекции, травмы.
Патогенез. Основным патогенетическим механизмом развития ХП является самопереваривание в результате активации собственных протеолитических ферментов с развитием отека, коагуляционного некроза и фиброза ткани ПЖ.
Классификация. Согласно Марсельско-Римской классификации, принятой в европейских странах, выделяются следующие клинические формы ХП: обструктивный, кальцифицирующий и паренхиматозный.
Клиническая картина заболевания складывается из трех основных синдромов: абдоминальные боли, нарушение процесса пищеварения и сахарный диабет.
Болевой синдром является ведущим в клинике ХП. Боли, обусловленные воспалительным процессом в ПЖ, носят постоянный характер, локализуются в центре эпигастрия, иррадиируют в спину, не зависят от приема пищи, обычно они спонтанно затихают или значительно уменьшаются через 5-7 дней после начала обострения, лучше купируются анальгетиками, спазмолитики менее эффективны, целесообразно использовать препараты, снижающие панкреатическую секрецию.
Боли при наличии обструкции панкреатических протоков, а также при развитии псевдокист и кист, как правило, опоясывающие, приступообразные, возникают во время или сразу после приема пищи, нередко сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Эти боли уменьшаются приемом спазмолитиков и препаратов, снижающих панкреатическую секрецию.
При внешнесекреторной недостаточности ПЖ появляются поносы, метеоризм, тошнота, отсутствие аппетита, падение массы тела. Каловые массы приобретают серый сальный цвет и зловонный запах.
В основе внешнесекреторной недостаточности ПЖ лежат следующие механизмы:
1. снижение синтеза панкреатических ферментов и нарушение поступления их в двенадцатиперстную кишку;
2. закисление содержимого двенадцатиперстной кишки до рН 4 и ниже в результате дефицита бикарбонатов и микробной контаминации тонкой кишки, приводящее к денатурации панкреатических ферментов и преципитации желчных кислот.
Оценка экзокринной функции поджелудочной железы:
Копрологический тест с Эластазой-1
> 200 мкг/г кала - норма
100-200 мкг/г кала - легкая - умеренная степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы
< 100 мкг/г кала - тяжелая степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы
Расстройства углеводного обмена при ХП выявляются примерно у 1/3 больных вследствие поражения всех клеток островкового аппарата ПЖ, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона.
Течение ХП. Для ХП характерно прогрессирующее течение, однако прекращение воздействия этиологических факторов и адекватная терапия замедляют прогрессирование болезни, значительно улучшают качество жизни больных и прогноз.
Лечение. Основной задачей лечения ХП является снижение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ). Этот принцип должен сохраняться не только в период обострения, но и в период ремиссии заболевания, что позволяет снизить частоту и тяжесть рецидивов заболевания.
Продукцию секрета ПЖ стимулируют соляная кислота, желчные кислоты, жиры, особенно животного происхождения, алкоголь, гиперлипидемия, ряд лекарственных препаратов (аспирин, нитрофураны, препараты кальция и др.).
С целью снижения панкреатической секреции используются препараты, уменьшающие продукцию соляной кислоты (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы протонной помпы). Важным является исключение из лечебного арсенала больных ХП ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты (фестал, дигестал, тагестал и др.) и экстракты слизистой оболочки желудка (панзинорм, катазим-форте).
В подавлении панкреатической секреции большая роль отводится липазе и трипсин. В просвете двенадцатиперстной кишки количество трипсина, способное по закону обратной связи ингибировать панкреатическую секрецию, должно составлять 150-300 мг в течение 1 часа, а для обеспечения гидролиза нейтрального жира - липазы не менее 20000 ЕД. Такими свойствами обладают только микросферические ферменты с высоким содержанием липазы, амилазы, протеаз (Креон 8000 и Креон 25000).
Диета при ХП не должна оказывать существенного влияния на продукцию панкреатического сока. Следует ограничить прием животных жиров (особенно подвергшихся термической обработке) кислот, исключить продукты твердой и густой консистенции, резко ограничить молочные продукты, богатые кальцием (сыры, творог). Приемы пищи должны быть частыми и небольшими по объему (не более 300 г).
Важной задачей в лечении ХП является купирование болевого синдрома. С этой целью проводятся следующие лечебные мероприятия: исключение алкоголя, использование лечебного питания, назначение ферментных препаратов с высоким содержанием трипсина, не содержащих желчных кислот (Креон), блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), а также анальгетиков, спазмолитиков и нейролептиков.
Ориентировочная схема лечения ХП в фазе обострения:
1. Диета с резким ограничением жира, органических кислот, молока, четырехразовое питание;
2. Креон -1 капсула в начале и 1 капсула в конце каждого приема пищи 4 раза в день;
3. Ранитидин- 150 мг 2 раза в сутки ил и фамотидин - 20м г 2 раза в сутки;
4. Спазмоанальгетики, а при их неэффективности - ненаркотические анальгетики и/или нейролептики по необходимости в обычных терапевтических дозах.
После купирования или уменьшения болевого синдрома (обычно с 7-10 дня) рекомендуется:
1. Расширить диету. В состав суточного рациона должны включаться жиры - 80 г/сут (70% растительных, 30% животных), белки -80-120 г/сут (яичный белок, нежирные сорта мяса и рыбы в отварном виде), углеводы - 6ООг/сут предпочтительно в виде полисахаридов.
2. Проводить заместительную терапию ферментами. Креон -1-2 капсулы в завтрак, обед и ужин. Дозы и сроки лечения ферментными препаратами определяются в зависимости от результатов копрологического теста Эластазы-1.
3. Для повышения эффективности заместительной терапии ферментными препаратами их целесообразно сочетать с приемом Н2-блокаторов гистамина не менее 30 дней.
4. Провести деконтаминацию тонкой кишки с использованием кишечных антисептиков: интетрикс 1 капсула 4 раза в день 5 дней. В дальнейшем при необходимости провести двухнедельный курс лечения пробиотиками.
5. При наличии показаний назначить препараты, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.
В период ремиссии ХП необходимо:
1. Соблюдение диеты, исключение алкоголя;
2. Использование ферментных препаратов (Креона) при наличии внешнесекреторной недостаточности ПЖ - постоянно, при ее отсутствии - по требованию.
При правильно подобранной дозе Креона у больных стабилизируется или увеличивается вес, прекращаются диарея, метеоризм, боли в животе, исчезает стеаторея и креаторея. Креон при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначаются пожизненно. Дозы его могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при ее расширении.
3. Помнить, что фитотерапия крайне нежелательна у больных ХП.
Для устранения эндокринной недостаточности используются дробные дозы простого инсулина, суточная потребность которого составляет от 20 до 30 ЕД в зависимости от характера питания, количества вводимой глюкозы, физической активности больного и исходного уровня глюкозы в крови. Пероральные сахароснижающие препараты обычно назначаются в период ремиссии заболевания. Питание при хроническом панкреатите

Отвечает кандидат медицинских наук Владимирович Василенко.
Тем, кто благополучно перенес острый панкреатит или обострение хронического панкреатита, Вера Александровна, рекомендуют лечебное питание "второй вариант диеты № 5п".

Диета достаточной суточной калорийности, полноценная по количеству основных нутриентов (веществ пищи, всасывающихся через кишечник). Содержание белка - 130-140 г. Ограничьте количество углеводов до 300 - 350 г, главным образом за счет простых легкоусвояемых (мед, сахар, варенье, конфеты и др.). Содержание жира в диете снизьте до 80 г. Исключите продукты, механически раздражающие слизистую оболочку пищеварительного тракта, обладающие сокогонным действием.

Пищу готовьте в протертом виде, на пару или запекайте в духовке. Режим питания дробный (5-6 раз в день). Поваренной соли 8 - 10 г, свободной жидкости 1,5 - 2 л в сутки.

Вот перечень рекомендуемых продуктов и блюд:

Хлеб пшеничный 1-го и 2-го сорта, выпечки предыдущего дня или подсушенный (200 - 300 г в день), несдобное печенье.

Супы вегетарианские овощные (капуста исключается); крупяные (кроме пшена); протертые или слизистые с добавлением небольшого количества сливочного масла (5 г) или сметаны(10 г).

Мясо нежирных сортов (говядина, телятина, курица, индейка, кролик), свободное от сухожилий и жира, в отварном (куском) или паровом виде (котлеты, кнели, фрикадельки, бефстроганов, пюре, суфле, рулет и пр.).

Рыба нежирных сортов (треска, окунь, судак, щука, сазан, ледяная и др.) в отварном виде или рубленая (тефтели, кнели, суфле, котлеты).

Блюда из яиц (например, белковый омлет из 2 яиц).

Блюда из молока: творог некислый, лучше домашнего приготовления, кальцинированный или из кефира, в натуральном виде или в виде запеченных пудингов; сметана и сливки в блюдах; кефир некислый, сыры типа голландского, российского.

Жиры: масло сливочное несоленое (30 г), оливковое или рафинированное подсолнечное (10 - 15 г) добавляется в блюдо.

Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий. Каши из различных круп (манная, гречневая, овсяная, перловая, рисовая, домашняя лапша, вермишель, макароны). Каши протертые, полувязкие (готовятся на воде или пополам с молоком).

Блюда и гарниры из овощей. Овощи отварные и запеченные в протертом виде (морковь, тыква, кабачки, картофель, цветная капуста, зеленый горошек, молодая фасоль, свекла).

Фрукты. Яблоки некислые печеные или протертые (без кожуры).

Сладкие блюда. Компоты из свежих и сухих фруктов, желе, муссы из соков на ксилите или сорбите.

Напитки: слабый чай с лимоном, фруктово-ягодные соки без сахара, разбавленные водой, отвар шиповника или черной смородины.

Соусы: молочные, некрепкие на овощном отваре, фруктово-ягодные подливы. Мука для соусов не пассируется с маслом.


ЗАПРЕЩАЮТСЯ: мясные, рыбные, грибные бульоны, свинина, баранина, гусь, утка, жареные блюда, тугоплавкие жиры, копчености, консервы, колбасные изделия, икра кетовая, севрюга, осетрина, сом, карп и др., соленья, маринады, пряности, грибы, крепкий чай, кофе, какао, шоколад, капуста, щавель, шпинат, салат, редис, репа, брюква, бобовые, сырые непротертые овощи и фрукты, клюква. Сдобные мучные и кондитерские изделия, черный хлеб, холодные блюда и напитки, мороженое, газированные напитки, а также алкогольные напитки. Пища не должна быть слишком горячей или холодной.

Источник: Газета "Живица" №15 (224) май 2005 г. и Как жить с панкреатитом

Как правило, панкреатитами мучаются после 40–45 лет, когда уже сформировалась желчекаменная болезнь или сказалось длительное неправильное питание или злоупотребление алкоголем.

— Каковы симптомы заболевания?

— Характерным симптомом для панкреатита является тошнота и рвота, причем рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала в рвотных массах может быть пища, потом?— желудочное содержимое, слизь, а иногда и прожилки крови, она может напоминать даже кофейную гущу. Из-за многократной рвоты может повреждаться слизистая. Изредка приступ панкреатита сопровождается ознобом и повышением температуры до 38–39°. Для тяжелой степени панкреатита характерна диарея.

Как правило, панкреатитами мучаются после 40–45 лет, когда уже сформировалась желчекаменная болезнь или сказалось длительное неправильное питание или злоупотребление алкоголем. С острым панкреатитом в стационар чаще попадают мужчины. С хроническим и мужчины, и женщины. У женщин чаще встречается панкреатит по типу холецистопанкреатита, а у мужчин алкогольный панкреатит.

— Хронический панкреатит неизлечим?

— Практически да. Но отказ от алкоголя и соблюдение диеты при панкреатитах дают очень хорошие результаты. Человек иногда надолго забывает о своих проблемах со здоровьем. Это, однако, не значит, что когда-нибудь такая ситуация, как праздничное застолье, не обострит болезнь.

— Как справиться с болью при панкреатите?

—Как правило, помогают но-шпа, баралгин, папаверин в комбинации с платифиллином. Зная, что придется нарушать диету, нужно вовремя принять их, чтобы избежать приступа.

— А можно принять обезболивающее?

— Лучше не надо. Ведь есть заболевания, симптомы которых схожи с симптомами панкреатита. Тот же аппендицит. В первые часы боль при аппендиците не обязательно будет в правой подвздошной области, она может быть и подложечной, и отдавать влево. Человек думает, что у него обострился панкреатит, а на самом деле это аппендицит. Анальгетики могут смазать картину, спазмалитики — нет, но-шпой аппендицит не успокоить. При панкреатите очень хорошо помогают ферментозаместительные препараты — панкреатин, мезим, фестал, креон, особенно при погрешностях с питанием, когда человек заведомо знает, что придется нарушать диету.

— Эти препараты принимают до еды или после?

— Как правило, перед едой, или во время приема пищи, или сразу после еды. Но если у человека хронический панкреатит, проявляющийся в поносах, ферментозаместительные препараты принимают не от случая к случаю, а месяц-два, но не больше. Перерывы в их приеме полезны, иначе поджелудочная железа совсем перестает трудиться.

Если панкреатит протекает на фоне хронического холецистита или дискинезии желчевыводящих путей, но без сформированных камней в желчном пузыре, иногда назначают желчегонные препараты. Как правило, это растительные препараты, но употреблять их можно только в том случае, если заведомо известно, что камней в желчном пузыре нет. Это могут быть как травяные сборы, так и таблетированные препараты — фламин (вытяжка из бессмертника), хофитол (вытяжка из артишоков), гепабене. В состав растительных желчегонных сборов могут входить мята перечная, кукурузные рыльца, бессмертник, пижма, плоды шиповника.

— Что делать, если начался приступ острого панкреатита?

— Нужны голод, холод и покой. Можно положить бутылку с холодной водой на область поджелудочной. Правда, покой соблюдать трудно, потому что при остром панкреатите больной, как правило, мечется, не может найти удобного положения (положение на спине, как правило, усиливает боль). Надо принять но-шпу, например.

При обострении хронического панкреатита первые 2–3 дня назначают голод и гидрокарбонатхлоридные воды (боржоми или нарзан) — до 6 стаканов в сутки. В последующие дни разрешается протертая пища. Позже можно включить в рацион нежирные сорта мяса, творога, рыбы, сыра, ограничить жиры и углеводы.

Рекомендуется: вареная пища, еда небольшими порциями 4–6 раз в день, пища не должна быть очень холодной или очень горячей, сырые овощи и фрукты не исключаются, но иногда их переносят плохо, особенно те, кто не любит апельсины и лимоны. Категорически исключаются алкоголь, жирная, острая пища, консервы, газированные напитки, кислые сорта яблок и кислые фруктовые соки. Исключаются и крепкие наваристые бульоны, копченые, маринованные продукты, специи, лук, чеснок, уксус, хрен, горчица.

Под жирной пищей подразумеваются, прежде всего, жирные мясные блюда из говядины, свинины, баранины, жирной птицы (грудки куриные можно варить, но шкурку с них надо снять). Растительного масла в большом количестве тоже не должно быть, потому что растительный жир — это тоже жир.

Поджелудочная железа не любит шоколад. Минеральную воду лучше использовать без газа. Кстати, алкоголем считается все, что относится к алкогольным напиткам, и успокаивать себя тем, что пиво — слабоалкогольный напиток, не стоит — результат будет тот же самый. Если у вас есть какая-то гастропатология — язвенная болезнь или гастродуоденит, ее надо лечить, потому что к ней может присоединиться панкреатит.

И. Е. Попутько, врач-гастроэнтеролог